Ambassade de la République de Côte d'Ivoire à Londres

Formulaire de demande de visa

Ambassade de la République de Côte d’Ivoire près le Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord et la République d’Irlande

VISA

DEMANDE DE VISA D’UN JOUR A TROIS MOIS

No :

NOM(Surname):

(EN MAJUSCULE ) (In majuscule)

Née:

(Nom de jeune fille)

PRENOMS:

Né le (Date of birth) :

A (Place of birth)

D’oirigine (Origine):

Nationalité (Nationality) :

Actuelle (Present) :

Situation de famille: (Family status)

Nombre d’enfants: (Number of children)

Ages (Ages) :

Domicile Habituel (Usual residence)

Résidence actuelle (Adresse exacte)

(Present residence – exact address)

Profession: (Profession)

Situation Militaire: (Military status)

Passport No (Passport No)

Par: (by)

Valable jusqu’au: (Valid until)

Carte d’Identité: (Identity card)

Délivre le: (Issue on)

Par : (by)

Valable jusqu’au: (Valid until)

Nature et durée du VISA sollicité

TRANSIT à destination de (Transit)

Avec arrêt de (with stop of)

Jours (days) SEJOUR DE

Unmois (1month)SEJOUR

Deux mois (2 months)SEJOUR DE

Trois mois (3 months)

Motifs détaillés du voyage (Detailled reasons of your trip)

Avez-vous déjà habité la Côte d’Ivoire pendant plus de trios mois sans interruption?

(Have you ever lived in Côte d’Ivoire for a period of more than three mouths without interruption?)

Précisez à quelle date (Indicate date)

Indiquez avec précision les noms et les adresses des commerçants ou des industriels que vous désirez rencontrer s’il s’agit d’un voyage d’affaires

(In case of a business trip, precisely indicate the names and addresses of the businessman of companies you are meeting)

PLEASE INDICATE YOUR DATE OF ENTRY IN COTE D’IVOIRE

Attaches familiales en Côte d’Ivoire (Adresses exactes)

(Family connections in Côte d’Ivoire) (Address)

Téléphon

Mobile

Références dans le pays de residence (Adresses exactes)

(Reference in the country of applicant’s residence (Addresse)

Téléphon

Mobile

Indication du lieu d’entrée en Côte d’Ivoire

(State place of entry in Côte d’Ivoire)

Indication de vos adresses exactes en Côte d’Ivoire pendant votre séjour

(Indicate your exact address in Côte d’Ivoire during your stay there)

Avez-vous l’intention d’installer un commerce ou une Industrie en Côte d’Ivoire?

(Do you intend establishing a business of company in Côte d’Ivoire)

Ou comptez-vous vous rendre en sortant de la Côte d’Ivoire

(Where do you intend to go when leaving Côte d’Ivoire)

Vous vous engagez à ne accepter aucun emploi rénuméré ou pas durant votre séjour en Côte d’Ivoire, aussi à ne pas chercher à vous installer définitivement mais à quitter le territoire Ivoirien à l’exploitation du Visa qui sera éventuellement accordé?

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Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, outre les poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l’avenir.

(My signature binds me and makes me to prosecution in case of false declaration and to refusal of any visa in the future)

A……………………………………….Le …………………20…………..(Date)

Signature